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Medical Records Request

Receive a copy of your medical records.

As a patient of Erie Family Health Center, you can receive a copy of your medical records for your personal use or for obtaining care from another healthcare provider.

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Medical Records Request Form

  • Patient Privacy Policy

     

    Notice of Health Information Privacy Practices

    THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

    Introduction

    At Erie Family Health Center, we are committed to treating and using protected information about you responsibly. This Notice of Health Information Privacy Practices (“Notice”) describes the personal information we collect, and how and when we use or disclose that information. It also describes your rights as they relate to this protected health information. This Notice is effective September 23, 2013, and applies to all protected health information as defined by federal regulations.

    Understanding Your Health Record/Information

    Each time you visit Erie Family Health Center, a record of your visit is created. This record normally contains your symptoms, examination and test results, diagnoses, treatment, and plan for future care or treatment. This information, often referred to as your health or medical record, serves to plan, communicate, educate and provide legal documentation for the many professionals who contribute to your case, including the Case Management programs personnel.

    Understanding what is your record and how your health information is used helps you to: ensure its accuracy, better understand who, what, when, where, and why others may access your health information, and make more informed decisions when authorizing disclosure to others.

    Your Health Information Rights

    You have a right to all of the following actions, each of which may be exercised at Erie Family Health Center by contacting the Privacy Officer. Each of the following rights may be limited in certain circumstances, please contact the Privacy Officer for additional details.

    • Obtain a copy of this Notice;
    • Request to inspect or obtain copies of your medical record;
    • Suggest changes or corrections to your medical record;
    • Obtain a list of disclosures of your health information;
    • Request confidential communications of your health information at alternative locations;
    • Request restrictions on certain uses and disclosures of your information (Erie Family Health Center is not required to agree to any such restrictions except for certain disclosures to a health plan, as described in the “Our Responsibilities” section); and
    • ·Revoke your authorization to disclose health information.

    Our Responsibilities

    • Maintain the privacy of your health information;
    • Provide you with this Notice;
    • Abide by the terms of this Notice;
    • Comply with your request to restrict disclosure of your protected health information to a health plan if the information pertains solely to a health care item or service for which you, or any person other than the health plan on behalf of you, has paid Erie Family Health Center in full;
    • Notify you if we are unable to agree to any other requested restriction;
    • Accommodate reasonable requests you have for confidential communication at alternative locations; and
    • Notify you of a breach of unsecured protected health information that affects you.

    We reserve the right to change our practices and to make the new provisions effective for all protected health information we maintain. Should our information practices change, we will have all changes posted at all treatment centers and will post such changes to the website.

    For More Information or to Report a Problem

    If you have questions and would like additional information, you may contact Erie Family Health Center’s Privacy Officer, Tanya Larson, at (312) 432-2771.

    If you believe your privacy rights have been violated, you can file a complaint with Erie Family Health Center’s Privacy Officer at the phone number above or with the Office for Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services at the address below. You will not be retaliated against for filing a complaint. The address for the Office for Civil Rights is listed below:

    U.S. Department of Health and Human Services
    200 Independence Avenue, S.W.
    Room 509F, HHH Building
    Washington, D.C. 20201

     

    The following categories describe the different ways that Erie Family Health Center uses and discloses health information. For each category, we will explain what we mean and add an example. However, not every use or disclosure within a category will be listed.

    Examples of Disclosures for Treatment, Payment and Health Operations

    Appointment Reminders: We may use and disclose your health information to contact you as a reminder that you have an appointment for treatment or medical care at Erie Family Health Center.

    Information Regarding Treatment Alternatives or Health-Related Benefits and Services: With your permission we may use and disclose your health information to tell you about or recommend possible treatment options or alternatives that may be of interest to you. We also may use and disclose your health information to tell you about health-related benefits or services that may be of interest to you.

    We will use your health information for treatment: Any health information obtained by a nurse, physician or other member of Erie Family Health Center’s patient care service team will be recorded in your medical record and used to determine the most effective treatment for you. Your physician will document your treatment plan and record his or her expectations for the members of Erie Family Health Center’s patient care service team. Staff members will then record the actions they took and their observations. In that way, the physician will know how you are responding to treatment.

    We will also provide other physicians and health care providers (including case managers) with copies of various reports to assist them with coordination of your treatment, such as lab work.

    We will use your health information to obtain payment: A bill may be sent to you or a third-party payer. The information on or accompanying the bill may include information that identifies you, as well as your diagnosis, procedures, and supplies used.

    We will use your health information for our routine health care operations: We may disclose your health information to medical students, residents and other trainees that see patients at Erie Family Health Center. Members of the Quality Improvement team may use information in your health record to assess the care and outcomes in your case and others like it. This information will then be used in an effort to continually improve the quality and effectiveness of the health care services we provide.

    Business Associates: There are some services provided in our organization through contracts with outside business associates such as physician services in the emergency department, radiology, certain laboratory tests, auditors and a company that stores inactive medical records. When these services are contracted, we may disclose your health information to our business associate so that they can perform the job we have asked them to do and bill you or your third-party payer for the services rendered. We require the business associate to safeguard your information.

     

    Other Permitted and Required Uses and Disclosures That May Be Made With Your Consent, Authorization, or Opportunity to Object:

    Uses and Disclosures of Protected Health Information Based Upon Your Written Authorization

    Specific Uses and Disclosures That Require Your Authorization: Uses and disclosures of your psychotherapy notes, if any, uses and disclosures of your protected health information for marketing purposes and disclosures that constitute a sale of your protected health information only will be made with your written authorization, unless otherwise permitted or required by law, as described in this Notice.

    Other Uses and Disclosures: Other uses and disclosures of your protected health information will be made only with your written authorization, unless otherwise permitted or required by law as described below. You may revoke this authorization, at any time, in writing, except authorization for those actions your physician took while relying on the authorization.

    Uses and Disclosures as Permitted or Required by Law

    Individuals Involved in Your Care or Payment for Your Care: We may release health information about you to a friend or family member who is involved in your medical care, including information regarding your medical condition. We may do this with your permission, or if you have appointed the person as your medical power of attorney, or if the person is you next of kin or surrogate decision-maker. We may also give information to someone who helps pay for your care. Additionally, we may disclose information about you to an entity assisting in a disaster relief effort so that your family can be notified about your condition, status and location.

    To Avert a Serious Threat to Health or Safety: We may use and disclose health information about you when necessary to prevent a serious threat to your health and safety or the health and safety of the public or another person. Any disclosure, however, would only be to someone able to help prevent the threat.

    Organ and Tissue Donation: If you are an organ donor, we may release health information to organizations that handle organ procurement or organ, eye or tissue transplantation or to an organ donation bank, as necessary to facilitate organ or tissue donation and transplantation.

    Military and Veterans: If you are a member of the armed forces, we may release health information about you as required by military command authorities. Additionally, if you are foreign military personnel, we may release health information about you to the appropriate foreign military authority.

    Workers’ Compensation: We may release health information about you for workers’ compensation or similar programs.

    Public Health Risks: We may disclose health information about you for public health activities. These activities generally include the following: (i) preventing or controlling disease, injury or disability; (ii) reporting births and deaths; (iii) reporting child abuse or neglect; (iv) reporting reactions to medications or problems with products, or notifying people of recalls of products they may be using, subject to the jurisdiction of the Food and Drug Administration; (v) notifying a person who may have been exposed to a disease or may be at risk for contracting or spreading a disease or condition; and (vi) notifying the appropriate government authority if it is believed that a patient has been the victim of abuse, neglect or domestic violence. (This last type of disclosure will only be made if you agree, or as required or authorized by law.)

    Health Oversight Activities: We may disclose health information to a health oversight agency for activities authorized by law. These oversight activities may include, for example, audits, investigations, inspections and licensure, and are necessary for the government to monitor the health care system, government programs and compliance with civil rights laws.

    Law Enforcement: We may release health information if asked to do so by a law enforcement official under the following circumstances: (i) in response to a court order, administrative request authorized under law, subpoena, warrant, summons or similar process; (ii) to identify or locate a suspect, fugitive, material witness or missing person; (iii) to report information about the victim of a crime if, under certain limited circumstances, we are unable to obtain the person’s agreement; (iv) to report information about a death that we believe may be the result of criminal conduct; (v) to report information about criminal conduct at Erie Family Health Center; and (vi) in emergency circumstances, to report a crime, the location of the crime or its victims or the identity, description or location of the person who committed the crime.

    Coroners, Medical Examiners and Funeral Directors: We may release health information to a coroner or medical examiner. This may be necessary, for example, to identify a deceased person or determine cause of death. We may also disclose health information about patients of Erie Family Health Center to funeral directors as necessary to carry out their lawful duties.

    Government Functions: Information about you may be used and disclosed for specialized government functions, such as protection of public officials or reporting to various branches of the armed services.

    Fundraising Purposes: We may contact you for the purpose of fundraising for the benefit of Erie Family Health Center. You have the right to opt out of receiving any fundraising communication received from, or on behalf of, Erie Family Health Center.

    As Required by Law: We will disclose health information about you when required to do so by federal, state or local law.

    Additional Rights

    This Notice has been prepared to reflect your rights under the Health Insurance Portability and Accountability Act. If state law provides you with greater access to information, or provides greater protection to that information, than as described in this policy, then we shall follow the provisions of state law. Examples of such state laws are the Mental Health and Developmental Disabilities Confidentiality Act, the AIDS Confidentiality Act and the Genetic Information Privacy Act. In addition, if a Federal law creates greater protection for the information described in this Policy, Erie Family Health Center shall follow the provisions of such federal law. An example of such a Federal law is the Federal Drug Abuse, Prevention, Treatment and Comprehensive Alcohol Abuse and Alcoholism Prevention Treatment, and Rehabilitation Act of 1970.

  • Política Sobre la Privacidad de los Pacientes

     

    Aviso sobre nuestras prácticas en cuanto a la privacidad de la información sobre su salud

    ESTE DOCUMENTO DESCRIBE EN QUÉ SENTIDO LA INFORMACIÓN ACERCA DE USTED PUEDEN SER USADA Y DIVULGADA Y CÓMO PUEDE USTED ACCEDER A DICHA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISE LA INFORMACIÓN CON CUIDADO.

    Introducción

    En el Centro de Salud Erie, nos comprometemos a manejar y utilizar la información confidencial acerca de usted con la mayor responsabilidad. Este aviso sobre nuestras prácticas en cuanto a la información sobre la salud (de ahora en adelante, para los propósitos de este documento, “El Aviso”) describe qué clase de datos personales obtenemos, y cómo y cuando usamos o divulgamos dichos datos. También describe los derechos que tiene usted en relación a la información sobre la salud que se mantiene protegida por su carácter confidencial. Este aviso cobra vigencia a partir del 23 de septiembre del 2013, y se aplica en el caso de toda información sobre la salud protegida por su carácter confidencial tal y como lo definen los reglamentos federales.

    Para entender la información sobre su salud

    Cada vez que usted asiste a una consulta en el Centro de Salud Erie, se crea un registro que documenta esa consulta. Esta documentación normalmente incluye información sobre los síntomas que presentó usted, el examen, los resultados de cualquier examen o prueba, el diagnóstico, el tratamiento y el plan para cuidados o tratamiento futuros. A esta información se le refiere normalmente como el historial de salud o historial médico suyo, y tiene el propósito de planificar, comunicar, educar y proporcionar documentación legal para todos los profesionales que contribuyen en atender a su caso, incluyendo el personal que administra o maneja el caso suyo.

    El entender cuál es su historial y cómo se utiliza la información sobre su salud le ayuda a garantizar que sea correcta la información, entender de mejor manera quién, qué, cómo y cuándo, dónde y porqué otros pudieran acceder a información sobre la salud suya, y a tomar decisiones bien informadas en cuanto a cuándo debe usted autorizar que se le divulgue esta información a otros individuos.

    Sus derechos sobre la información sobre la salud

    Usted tiene los siguientes derechos, los cuales puede ejercer en el Centro de Salud Erie comunicándose con el encargado de prácticas de privacidad. Cada uno de los siguientes derechos puede estar limitado en ciertos sentidos dependiendo de ciertas circunstancias, por favor comuníquese con el encargado de prácticas de privacidad para obtener mayor información.

    • Obtener copia de este aviso;
    • Solicitar y revisar copias de su historial;
    • Sugerir cambios o correcciones a su historial médico;
    • Obtener la lista de a quiénes se les ha divulgado la información sobre la salud suya;
    • Solicitar comunicación confidencial de la información sobre la salud suya a otros entidades ;
    • Solicitar que se limiten ciertos usos y divulgaciones de su información (Al Centro de Salud Erie no se le exige estar de acuerdo con cualquier restricción con la excepción de ciertas divulgaciones a un plan de salud, tal y como lo describe la sección denominada “Nuestras responsabilidades”); y
    • Retirar la autorización suya de que se divulgue información sobre su salud.

    Nuestras responsabilidades

    • Mantener la privacidad de la información sobre la salud suya;
    • Hacerle llegar a usted este aviso;
    • Cumplir con las condiciones de este aviso;
    • Cumplir con la solicitud suya de limitar la divulgación de la información sobre la salud suya protegida por su carácter confidencial a un plan de salud si la información tiene que ver solamente con un artículo o servició relacionado con la salud que ha sido completamente pagado por usted o por cualquier otra persona aparte del plan de salud de parte suya
    • Avisarle a usted si no podemos estar de acuerdo con cualquier otra restricción o limitación que usted haya solicitado en cuanto a divulgación de la información suya; y
    • Responder de la mejor manera a solicitudes razonables que usted pudiera tener en cuanto a comunicaciones confidenciales con otras entidades; y
    • Avisarle si pudiera existir alguna situación que pudiera afectarle a usted en cuanto a la confidencialidad de la información de la salud protegida.Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas y de crear nuevas provisiones para toda la información sobre la salud confidencial que tenemos. Si hubiera cambios en cuanto nuestras prácticas sobre dicha información, informaríamos sobre dichos cambios mediante señalización o rótulos en todos nuestros centros y a través de nuestro sitio Web.

    Para mayor información o para informar sobre algún problema

    Si tiene alguna pregunta o quisiera mayor información, puede comunicarse con el funcionario del Erie encargado de las prácticas de privacidad, Tanya Larson al 312-432-2771.

    Si considera que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja con el funcionario del Erie encargado de las prácticas de privacidad en el teléfono indicado anteriormente, o con la Oficina de Derechos Civiles en la dirección a continuación:

    U.S. Department of Health and Human Services
    200 Independence Avenue, S.W.
    Room 509F, HHH Building
    Washington, D.C. 20201

     

    Las siguientes categorías describen las diferentes maneras que el Centro de Salud Erie utiliza y divulga información sobre la salud. Para cada categoría, explicaremos lo que significa con un ejemplo. Sin embargo, no hemos detallado en esta lista ni todo tipo de uso ni todo tipo de divulgación que pudiera haber dentro de cada categoría.

    Ejemplos de divulgaciones de información para el propósito de ofrecerle tratamiento, trámite de pagos y facilitar el funcionamiento de los centros

    Recordatorios de las citas: Podríamos usar y divulgar su información sobre la salud para comunicarnos con usted y recordarle que tiene una cita para tratamiento o servicios médicos en el Centro de Salud Erie.

    Información sobre las alternativas de tratamiento o servicios y beneficios relacionados con la salud: Con su permiso podríamos usar y divulgar la información sobre la salud suya para informarle o recomendarle posibles alternativas de tratamiento o alternativas que podrían ser de interés para usted. También podríamos usar y divulgar su información sobre la salud suya para informarle acerca de beneficios o servicios relacionados con la salud que podrían ser de interés para usted.

    Usaremos la información sobre la salud suya para tratamiento: Cualquier información sobre la salud obtenida por enfermera, médico o cualquier otro miembro del equipo de servicios al paciente se documentará en su historial médico y se usará para determinar cuál es el tratamiento más efectivo para usted. Su médico documentará el plan de tratamiento y documentará sus expectativas para cada miembro del equipo de servicios y atención al paciente del Erie. Los miembros del personal documentarán los pasos que dieron y cualquier observación pertinente. De tal manera, el doctor sabrá cómo está respondiendo al tratamiento usted.

    También le proporcionaremos a otros miembros del personal médicos (incluyendo los administradores del caso) copias de varios informes para ayudarles a coordinar el tratamiento suyo, por ejemplo, cualquier análisis de laboratorio que hubiera que llevar a cabo.

    Usaremos la información sobre la salud suya para tramitar cobros: Se le podría enviar una cuenta a un tercero que cubre la cuenta. La información que contiene la cuenta o que va adjunta a la misma podría incluir información que lo identifique a usted, al igual que su diagnóstico, cualquier tratamiento que se le hubiera proporcionado y los materiales utilizados.

    Usaremos la información sobre la salud suya para facilitar nuestras operaciones rutinarias en cuanto a los servicios de salud: Podríamos divulgar información sobre la salud suya a estudiantes médicos, médicos residentes y otros individuos en vías de capacitación que atienden pacientes en Erie. Los miembros del equipo de calidad podrían usar la información en su historial médico para evaluar los servicios y los resultados en el caso suyo y otros casos similares. Esta información se usará como parte de los esfuerzos de continuamente mejorar la calidad y la efectividad de los cuidados de salud y los servicios que ofrecemos.

    Asociados comerciales: Hay algunos servicios que nuestra organización proporciona a través de asociados comerciales tales como servicios médicos en urgencias, radiología, ciertos análisis de laboratorio, auditores y una compañía que nos almacena los historiales médicos que no están activos. Cuando contratamos dichos servicios, podríamos divulgar la información sobre la salud suya a nuestro asociado comercial para que puedan desempeñar el trabajo que les hemos solicitado realizar y puedan cobrarle a usted o al tercero que cubre los gastos por concepto de los servicios prestados. Le exigimos al asociado comercial proteger la información suya.

     

    Otros usos y divulgaciones permitidos y requeridos que se podrían hacer con su consentimiento, autorización o con la oportunidad de objetar a ellos:

    Usos y divulgaciones de información confidencial sobre la salud suya que dependen de su autorización por escrito

    Usos y divulgación de información específicos que requieren de su autorización: Uso divulgación de los apuntes relacionados con su psicoterapia, si es que los hubiera, y divulgación de su información protegida por su carácter confidencial para propósitos de mercadeo y divulgaciones que constituyen la venta de su información de salud confidencial solo se realizarán mediante autorización por escrito de parte suya, con la excepción de lo permitido o requerido por la ley, tal y como se informa en este Aviso.

    Otros usos y divulgación de información: Otros usos y divulgaciones de la información confidencial sobre la salud suya solamente se harán mediante autorización por escrito de su parte, con la excepción de lo permitido o requerido por la ley, tal y como se describe a continuación. Usted puede retirar esta autorización, en cualquier momento, por escrito, pero quedan exceptuado lo que haya realizado su doctor mientras la autorización existía.

    Usos y divulgaciones permitidos o requeridos por la ley

    Los individuos que participan en su tratamiento o pagan por su tratamiento:Podríamos divulgar información sobre la salud suya a un amigo o miembro de la familia que participe en su tratamiento médico, incluyendo información relacionada con su condición médica. Esto lo haríamos con permiso suyo, o si usted le ha dado el poder médico a alguna persona, o si la persona es su pariente más cercano o el que tomaría las decisiones en caso de que usted no estuviera en posibilidades de tomar decisiones. También le podríamos dar la información suya a alguien quien le ayude a pagar por sus cuidados. Adicionalmente, divulgaríamos información acera de usted a una entidad que diera asistencia en caso de algún desastre mayor para que a su familia se le pudiera avisar acerca de su condición y estado o el sitio donde se encontrara.

    Para evitar una amenaza seria a la salud o la seguridad: Podríamos usar y divulgar información sobre la salud suya cuando fuera necesario para evitar una amenaza seria a su salud y seguridad o la salud y la seguridad del público o de cualquier otra persona. Cualquier divulgación de información, sin embargo, solamente sería con el propósito de ayudarle a alguien a poder evitar dicha amenaza.

    Donativos de órganos y tejidos: Si usted es donante de órganos, podríamos divulgar información sobre la salud suya a organizaciones que tramitan la obtención de órganos, el transplante de órganos, ojos o tejidos, o a un banco de donativos de órganos, en la medida necesaria para facilitar el donativo y el transplante del órgano o tejido.

    Militares y veteranos: Si usted es miembro de las fuerzas armadas, podríamos divulgar información sobre su salud según sea requerido por las autoridades militares. Adicionalmente, si usted es personal militar extranjero, podríamos divulgar información acerca de su salud a las autoridades extranjeras militares que correspondan.

    Compensación Laboral: Podríamos divulgar información acerca de su salud a programas de compensación de trabajadores u otros programas similares.

    Riesgos a la salud pública: Podríamos divulgar información acerca de su salud para ciertas actividades de salud pública. En términos generales, estas actividades normalmente incluyen las siguientes: (i) evitar o controlar enfermedades, accidentes o incapacidades; (ii) registrar nacimientos y fallecimientos; (iii) denunciar el abuso o el descuido de menores; (iv) informar sobre reacciones a medicamentos o problemas con productos, o informarles a personas acerca de productos que estén usando que han sido retirados del mercado por alguna circunstancia, sujeto a la jurisdicción del Food and Drug Administration; (v) informarle a alguna persona que pudiera haber sido expuesta a una enfermedad o condición; y (vi) informarle a la autoridad gubernamental correspondiente si se considera que un paciente ha sido la víctima de abuso, descuido o violencia doméstica. (En el último caso, se divulgará la información solamente si usted está de acuerdo, o según lo requiera o lo autorice la ley.)

    Actividades que corresponden a la supervisión de servicios relacionados con la salud: Podríamos divulgar la información sobre la salud a una entidad que supervise servicios de salud, en relación a ciertas actividades autorizadas por la ley. Estas incluyen, por ejemplo, auditorías, investigaciones, inspecciones, obtención de licencias, todas necesarias para que el gobierno supervise el sistema de servicios médicos, los programas gubernamentales y el cumplimiento con las leyes de derechos civiles.

    Autoridades del orden público: Podríamos divulgar información sobre la salud si nos los solicitara una autoridad en las siguientes circunstancias: (i) en respuesta a una orden judicial, solicitud administrativa autorizada según la ley, citatorio judicial, orden de registro o algún procedimiento similar; (ii) para identificar o encontrar a algún sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida; (iii) para reportar información acerca de la víctima de un crimen, si de acuerdo a ciertas circunstancias limitadas, no pudiéramos obtener el permiso de dicha persona; (iv) para reportar información acerca de una muerte que consideramos pudiera ser el resultado de conducta delictiva; (v) para reportar información acerca de conducta delictiva que ocurrió el Centro de Salud Erie; y (vi) en caso de emergencia, para informar sobre algún delito, el sitio en el que ocurrió el delito, sus victimas o la identidad, descripción o ubicación de la persona que cometió el delito.

    Médicos Forenses, Examinadores Forenses o Directores de Funerarias:Podríamos divulgar información acerca de la salud a un médico o examinador forense. Esto podría ser necesario, por ejemplo para identificar a algún fallecido o determinar la causa de su defunción. Podríamos también divulgar información sobre la salud acerca de los pacientes del Centro de Salud Erie a directores de funerarias en la medida necesaria para que puedan desempeñar su función de acuerdo a la ley.

    Funciones gubernamentales: La información acerca de usted se podría usar y divulgar para funciones especializadas del gobiernes, tales como la protección de funcionarios públicos o informes a las divisiones de los servicios armados.

    Para los propósitos de recaudación de fondos: Nos podríamos comunicar con usted para el propósito de recaudación de fondos para el Centro de Salud Erie. Usted tiene el derecho de solicitar que se le excluya de recibir toda comunicación en relación a la recaudación de fondos de o de parte del Centro de Salud Erie.

    Según lo requiera la ley: Divulgaremos información acerca de la salud suya según sea requerido por las leyes federales, estatales o locales.

    Derechos adicionales

    Este Aviso ha sido preparado para reflejar sus derechos bajo la ley denominada “Health Insurance Portability and Accountability Act” (ley en relación a la transferencia y responsabilidad de los seguros médicos). Si alguna ley estatal le ofreciera mayor protección a la información confidencial suya en comparación a lo indicado en la política del presente documento, actuaremos conforme a dicha ley estatal. Algunos ejemplos de tales leyes estatales son las siguientes leyes: “Mental Health and Developmental Disabilities Confidentiality Act” (ley de confidencialidad sobre la salud mental y las discapacidades), “AIDS Confidentiality Act” (ley de confidencialidad en relación a la SIDA) y “Genetic Información Privacy Act” (ley de privacidad de la información genética). Además, si alguna ley federal ofreciera mayor protección para la información describa en la política presente, el Centro de Salud Erie actuará conforme a las provisiones de dicha ley federal. Un ejemplo de tal ley federal es la ley de 1970 denominada “Federal Drug Abuse, Prevention, Treament and Comprehensive Alcohol Abuse and Alcoholism Prevention Treatment and Rehabilitation Act” (ley federal sobre el abuso, la prevención y el tratamiento de las drogas y de las bebidas alcohólicas) .

Once completed, you can drop off the form at any Erie location, or mail it to:

Erie Family Health Center Humboldt Park
2750 W North Avenue
Chicago, Illinois 60647

You may also fax the form to 773.489.0789.

For any questions regarding medical record requests, please call our Health Information Management department directly at 312.432.2055.