Medical Records Requests

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As a patient of Erie Family Health Centers, the best way to review or copy your medical records for your personal use or for obtaining care from another healthcare provider is by using your account.

Simply sign in and click on the medical history page. You can print this information.

If you do not have a account, you can learn how to open an account by talking to a front desk representative at any Erie site, sending an email to our Help Desk, or clicking to learn more.

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Medical Records Request Form

For patients seeking care at Erie, learn how we protect your privacy.



At Erie Family Health Centers we are committed to treating and using protected information about you responsibly. This Notice of Health Information Privacy Practices ("Notice") describes the personal information we collect, and how and when we use or disclose that information. It also describes your rights as they relate to this protected health information. This Notice is effective March 16, 2022 and applies to all protected health information as defined by federal regulations.

Understanding Your Health Record/Information

Each time you visit Erie Family Health Centers, a record of your visit is created. This record normally contains your symptoms, examination and test results, diagnoses, treatment, and plan for future care or treatment. This information, often referred to as your health or medical record, serves to plan, communicate, educate and provide legal documentation for the many professionals who contribute to your case, including the Case Management programs personnel.

Understanding what your record is and how your health information is used helps you to: ensure its accuracy, better understand who, what, when, where, and why others may access your health information, and make more informed decisions when authorizing disclosure to others.

Your Health Information Rights

You have a right to all of the following actions, each of which may be exercised at Erie Family Health Centers by contacting the Privacy Officer. Each of the following rights may be limited in certain circumstances, please contact the Privacy Officer for additional details.

  • Obtain a copy of this Notice;
  • Request to inspect or obtain copies of your medical record;
  • Suggest changes or corrections to your medical record;
  • Obtain a list of disclosures of your health information;
  • Request confidential communications of your health information at alternative locations;
  • Request restrictions on certain uses and disclosures of your information (Erie Family Health Centers is not required to agree to any such restrictions except for certain disclosures to a health plan, as described in the "Our Responsibilities" section); and
  • Revoke your authorization to disclose health information.

Our Responsibilities

  • Maintain the privacy of your health information;
  • Provide you with this Notice;
  • Abide by the terms of this Notice;
  • Comply with your request to restrict disclosure of your protected health information to a health plan if the information pertains solely to a health care item or service for which you, or any person other than the health plan on behalf of you, has paid Erie Family Health Centers in full;
  • Notify you if we are unable to agree to any other requested restriction;
  • Accommodate reasonable requests you have for confidential communication at alternative locations; and
  • Notify you of a breach of unsecured protected health information that affects you.

We reserve the right to change our practices and to make the new provisions effective for all protected health information we maintain. Should our information practices change, we will have all changes posted at all treatment centers and will post such changes to the website.

For More Information or to Report a Problem

If you have questions and would like additional information, you may contact Erie Family Health Centers’ Privacy Officer, Nancy Greenwalt at 312.432.7465.

If you believe your privacy rights have been violated, you can file a complaint with Erie Family Health Centers’ Privacy Officer at the phone number above or with the Office for Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services at the address below. You will not be retaliated against for filing a complaint. The address for the Office for Civil Rights is listed below:

Centralized Case Management Operations
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, S.W.
Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201


Examples of Disclosures for Treatment, Payment and Health Operations
Appointment Reminders:

We may use and disclose your health information to contact you as a reminder that you have an appointment for treatment or medical care at Erie Family Health Centers.

Information Regarding Treatment Health Alternatives or Health-Related Benefits and Services

We may use and disclose your health information to tell you about or recommend possible treatment options or alternatives that may be of interest to you. We also may use and disclose your health information to tell you about health-related benefits or services that may be of interest to you.

We will use your health information for treatment: Any health information obtained by a nurse, physician or other member of Erie Family Health Centers’ patient care service team will be recorded in your medical record and used to determine the most effective treatment for you. Your physician will document your treatment plan and record his or her expectations for the members of Erie Family Health Centers’ patient care service team. Staff members will then record the actions they took and their observations. In that way, the physician will know how you are responding to treatment.

We will also provide other physicians and health care providers (including case managers) with copies of various reports to assist them with coordination of your treatment, such as lab work.

We will use your health information to obtain payment: A bill may be sent to you or a third-party payer.

The information on or accompanying the bill may include information that identifies you, as well as your diagnosis, procedures, and supplies used.

We will use your health information for our routine health care operations: We may disclose your health information to medical students, residents and other trainees that see patients at Erie Family  Health Center. Members of the Quality Improvement team may use information in your health record to assess the care and outcomes in your case and others like it. This information will then be used in an effort to continually improve the quality and effectiveness of the health care services we provide.

Business Associates: There are some services provided in our organization through contracts with outside business associates such as physician services in the emergency department, radiology, certain laboratory tests, auditors and a company that stores inactive medical records. When these services are contracted, we may disclose your health information to our business associate so that they can perform the job we have asked them to do and bill you or your third-party payer for the services rendered. We require the business associate to safeguard your information.


Uses and Disclosures of Protected Health Information Based Upon Your Written Authorization

Specific Uses and Disclosures That Require Your Authorization: Uses and disclosures of your psychotherapy notes, if any, uses and disclosures of your protected health information for marketing purposes and disclosures that constitute a sale of your protected health information only will be made with your written authorization, unless otherwise permitted or required by law, as described in this Notice.

Other Uses and Disclosures: Other uses and disclosures of your protected health information will be made only with your written authorization, unless otherwise permitted or required by law as described below. You may revoke this authorization, at any time, in writing, except authorization for those actions your physician took while relying on the authorization.

Uses and Disclosures as Permitted or Required by Law

Individuals Involved in Your Care or Payment for Your Care: We may release health information about you to a friend or family member who is involved in your medical care, including information regarding your medical condition. We may do this with your permission, or if you have appointed the person as your medical power of attorney, or if the person is you next of kin or surrogate decision-maker. We may also give information to someone who helps pay for your care. Additionally, we may disclose information about you to an entity assisting in a disaster relief effort so that your family can be notified about your condition, status and location.

To Avert a Serious Threat to Health or Safety: We may use and disclose health information about you when necessary to prevent a serious threat to your health and safety or the health and safety of the public or another person. Any disclosure, however, would only be to someone able to help prevent the threat.

Organ and Tissue Donation: If you are an organ donor, we may release health information to organizations that handle organ procurement or organ, eye or tissue transplantation or to an organ donation bank, as necessary to facilitate organ or tissue donation and transplantation.

Military and Veterans: If you are a member of the armed forces, we may release health information about you as required by military command authorities. Additionally, if you are foreign military personnel, we may release health information about you to the appropriate foreign military authority.

Workers’ Compensation: We may release health information about you for workers’ compensation or similar programs.

Public Health Risks: We may disclose health information about you for public health activities. These activities generally include the following: (i) preventing or controlling disease, injury or disability; (ii) reporting births and deaths; (iii) reporting child abuse or neglect; (iv) reporting reactions to medications or problems with products, or notifying people of recalls of products they may be using, subject to the jurisdiction of the Food and Drug Administration; (v) notifying a person who may have been exposed to a disease or may be at risk for contracting or spreading a disease or condition; and (vi) notifying the appropriate government authority if it is believed that a patient has been the victim of abuse, neglect or domestic violence. (This last type of disclosure will only be made if you agree, or as required or authorized by law.)

Health Oversight Activities: We may disclose health information to a health oversight agency for activities authorized by law. These oversight activities may include, for example, audits, investigations, inspections and licensure, and are necessary for the government to monitor the health care system, government programs and compliance with civil rights laws.

Law Enforcement: We may release health information if asked to do so by a law enforcement official under the following circumstances:

(i) in response to a court order, administrative request authorized under law, subpoena, warrant, summons or similar process;

(ii) to identify or locate a suspect, fugitive, material witness or missing person;

(iii) to report information about the victim of a crime if, under certain limited circumstances, we are unable to obtain the person’s agreement;

(iv) to report information about a death that we believe may be the result of criminal conduct;

(v) to report information about criminal conduct at Erie Family Health Centers; and

(vi) in emergency circumstances, to report a crime, the location of the crime or its victims or the identity, description or location of the person who committed the crime.

Coroners, Medical Examiners and Funeral Directors: We may release health information to a coroner or medical examiner. This may be necessary, for example, to identify a deceased person or determine cause of death. We may also disclose health information about patients of Erie Family Health Centers to funeral directors as necessary to carry out their lawful duties.

Government Functions: Information about you may be used and disclosed for specialized government functions, such as protection of public officials or reporting to various branches of the armed services.

Research: We may use and share your health information for certain kinds of research. All research projects, however, are subject to a special approval process. You may also be contacted about research projects for which you qualify for participation.

Fundraising Purposes: We may contact you for the purpose of fundraising for the benefit of Erie Family Health Centers.  You have the right to opt out of receiving any fundraising communication received from,  or on behalf of, Erie Family Health Centers. To opt out call our Development Department at 312-432-7378 and we will place you on a “Do Not Contact” list.

As Required by Law: We will disclose health information about you when required to do so by federal, state or local law.

Erie Family Health Centers and OCHIN

Erie Family Health Centers is part of an organized health care arrangement including participants in OCHIN. A current list of OCHIN participants is available at as a business associate of Erie Family Health Centers. OCHIN supplies information technology and related services to Erie Family Health Centers and other OCHIN participants. OCHIN also engages in quality assessment and improvement activities on behalf of its participants. For example, OCHIN coordinates clinical review activities on behalf of participating organizations to establish best practice standards and assess clinical benefits that may be derived from the use of electronic health record systems. OCHIN also helps participants work collaboratively to improve the management of internal and external patient referrals. Your personal health information may be shared by Erie Family Health Centers with other OCHIN participants or a health information exchange only when necessary for medical treatment or for the health care operations purposes of the organized health care arrangement. Health care operations can include, among other things, geocoding your residence location to improve the clinical benefits you receive.

The personal health information may include past, present and future medical information as well as information outlined in the Privacy Rules. The information, to the extent disclosed, will be disclosed consistent with the Privacy Rules or any other applicable law as amended from time to time. You have the right to change your mind and withdraw this consent, however, the information may have already been provided as allowed by you. This consent will remain in effect until revoked by you in writing. If requested, you will be provided a list of entities to which your information has been disclosed.

Additional Rights

This Notice has been prepared to reflect your rights under The Health Insurance Portability and Accountability Act. If state law provides you with greater access to information, or provides greater protection to that information, than as described in this policy, then we shall follow the provisions of state law. Examples of such state laws are the Mental Health and Developmental Disabilities Confidentiality Act, the AIDS Confidentiality Act and the Genetic Information Privacy Act. In addition, if a Federal law creates greater protection for the information described in this Policy, Erie Family Health Centers shall follow the provisions of such federal law. An example of such a Federal law is the Federal Drug Abuse, Prevention, Treatment and Comprehensive Alcohol Abuse and Alcoholism Prevention Treatment, and Rehabilitation Act of 1970.

Para los pacientes de Erie, aprenda como protegemos su privacidad.



En Erie Family Health Centers, nos comprometemos a tratar y utilizar la información protegida sobre usted de manera responsable. Este Aviso de prácticas de privacidad de la información de salud ("Aviso") describe la información personal que recopilamos y cómo y cuándo usamos o divulgamos esa información. También describe sus derechos en relación con esta información de salud protegida. Este Aviso entra en vigencia el 16 de marzo de 2022 y se aplica a toda la información de salud protegida según lo definido por las regulaciones federales.

Comprender su registro/información de salud

Cada vez que visita Erie Family Health Centers, se crea un registro de su visita. Este registro normalmente contiene sus síntomas, exámenes y resultados de pruebas, diagnósticos, tratamiento y plan para atención o tratamiento futuros. Esta información, a menudo denominada registro médico o de salud, sirve para planificar, comunicar, educar y proporcionar documentación legal para los muchos profesionales que contribuyen a su caso, incluido el personal de los programas de administración de casos.

Comprender qué es su registro y cómo se usa su información de salud lo ayuda a: garantizar su precisión, comprender mejor quién, qué, cuándo, dónde y por qué otros pueden acceder a su información de salud y tomar decisiones más informadas al autorizar la divulgación a otros.

Sus derechos de información de salud

Tiene derecho a todas las siguientes acciones, cada una de las cuales puede ejercerse en Erie Family Health Centers comunicándose con el Oficial de Privacidad. Cada uno de los siguientes derechos puede estar limitado en ciertas circunstancias, comuníquese con el Oficial de privacidad para obtener detalles adicionales.

Obtener una copia de este Aviso;
Solicitud para inspeccionar u obtener copias de su registro médico;
Sugerir cambios o correcciones a su expediente médico;
Obtener una lista de divulgaciones de su información de salud;
Solicitar comunicaciones confidenciales de su información de salud en lugares alternativos;
Solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de su información (Erie Family Health Centers no está obligado a aceptar ninguna de dichas restricciones, excepto ciertas divulgaciones a un plan de salud, como se describe en la sección "Nuestras responsabilidades"); y
Revocar su autorización para divulgar información de salud.
Nuestras responsabilidades

Mantener la privacidad de su información de salud;
Proporcionarle este Aviso;
Cumplir con los términos de este Aviso;
Cumplir con su solicitud de restringir la divulgación de su información médica protegida a un plan de salud si la información se relaciona únicamente con un artículo o servicio de atención médica por el cual usted, o cualquier persona que no sea el plan de salud en su nombre, ha pagado a Erie Family Health. Centros en pleno;
Notificarle si no podemos aceptar cualquier otra restricción solicitada;
Satisfacer las solicitudes razonables que tenga para la comunicación confidencial en ubicaciones alternativas; y
Notificarle de una violación de información de salud protegida no segura que lo afecte.
Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas y hacer efectivas las nuevas disposiciones para toda la información de salud protegida que mantenemos. Si nuestras prácticas de información cambian, publicaremos todos los cambios en todos los centros de tratamiento y publicaremos dichos cambios en el sitio web.

Para más información o para reportar un problema

Si tiene preguntas y desea obtener información adicional, puede comunicarse con la Oficial de Privacidad de Erie Family Health Centers, Nancy Greenwalt al 312.432.7465.

Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante el Oficial de Privacidad de Erie Family Health Centers al número de teléfono que se indica arriba o ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. a la dirección que se indica a continuación. Usted no será objeto de represalias por presentar una queja. La dirección de la Oficina de Derechos Civiles se encuentra a continuación:

Operaciones de gestión de casos centralizados
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. 200 Independence Avenue, S.W.
Sala 509F, edificio HHH Washington, D.C. 20201


Ejemplos de Divulgaciones para Tratamiento, Pago y Operaciones de Salud
Recordatorios de citas:

Podemos usar y divulgar su información de salud para comunicarnos con usted y recordarle que tiene una cita para recibir tratamiento o atención médica en Erie Family Health Centers.

Información sobre tratamientos alternativos de salud o beneficios y servicios relacionados con la salud

Podemos usar y divulgar su información de salud para informarle o recomendarle posibles opciones de tratamiento o alternativas que puedan ser de su interés. También podemos usar y divulgar su información de salud para informarle sobre beneficios o servicios relacionados con la salud que puedan ser de su interés.

Usaremos su información de salud para el tratamiento: cualquier información de salud obtenida por una enfermera, médico u otro miembro del equipo de servicio de atención al paciente de Erie Family Health Centers se registrará en su expediente médico y se utilizará para determinar el tratamiento más efectivo para usted. Su médico documentará su plan de tratamiento y registrará sus expectativas para los miembros del equipo de servicio de atención al paciente de Erie Family Health Centers. Luego, los miembros del personal registrarán las acciones que tomaron y sus observaciones. De esa manera, el médico sabrá cómo está respondiendo al tratamiento.

También proporcionaremos a otros médicos y proveedores de atención médica (incluidos los administradores de casos) copias de varios informes para ayudarlos con la coordinación de su tratamiento, como análisis de laboratorio.

Usaremos su información de salud para obtener el pago: se le puede enviar una factura a usted o a un tercero pagador.

La información en la factura o que la acompañe puede incluir información que lo identifique, así como su diagnóstico, procedimientos y suministros utilizados.

Usaremos su información de salud para nuestras operaciones de atención médica de rutina: podemos divulgar su información de salud a estudiantes de medicina, residentes y otros aprendices que atienden pacientes en Erie Family Health Center. Los miembros del equipo de mejora de la calidad pueden usar la información de su expediente médico para evaluar la atención y los resultados en su caso y otros similares. Luego, esta información se utilizará en un esfuerzo por mejorar continuamente la calidad y la eficacia de los servicios de atención médica que brindamos.

Socios comerciales: Hay algunos servicios proporcionados en nuestra organización a través de contratos con socios comerciales externos, como servicios médicos en el departamento de emergencias, radiología, ciertas pruebas de laboratorio, auditores y una empresa que almacena registros médicos inactivos. Cuando se contratan estos servicios, podemos divulgar su información de salud a nuestro socio comercial para que pueda realizar el trabajo que le hemos pedido y facturarle a usted oa su tercero pagador por los servicios prestados. Requerimos que el socio comercial proteja su información.


Usos y divulgaciones de información de salud protegida en base a su autorización por escrito

Usos y divulgaciones específicos que requieren su autorización: los usos y divulgaciones de sus notas de psicoterapia, si corresponde, los usos y divulgaciones de su información médica protegida con fines de mercadeo y las divulgaciones que constituyen una venta de su información médica protegida solo se realizarán con su autorización por escrito. , a menos que la ley permita o exija lo contrario, como se describe en este Aviso.

Otros usos y divulgaciones: Otros usos y divulgaciones de su información médica protegida se realizarán únicamente con su autorización por escrito, a menos que la ley permita o exija lo contrario, como se describe a continuación. Puede revocar esta autorización, en cualquier momento, por escrito, excepto la autorización para aquellas acciones que tomó su médico confiando en la autorización.

Usos y divulgaciones permitidos o exigidos por la ley

Individuos involucrados en su atención o en el pago de su atención: podemos divulgar información médica sobre usted a un amigo o familiar que esté involucrado en su atención médica, incluida información sobre su condición médica. Podemos hacer esto con su permiso, o si ha designado a la persona como su apoderado médico, o si la persona es su pariente más cercano o su sustituto para tomar decisiones. También podemos dar información a alguien que ayude a pagar su atención. Además, podemos divulgar información sobre usted a una entidad que ayude en un esfuerzo de socorro en caso de desastre para que su familia pueda ser notificada sobre su condición, estado y ubicación.

Para evitar una amenaza grave a la salud o la seguridad: Podemos usar y divulgar su información médica cuando sea necesario para evitar una amenaza grave a su salud y seguridad oa la salud y seguridad del público o de otra persona. Cualquier divulgación, sin embargo, solo sería para alguien capaz de ayudar a prevenir la amenaza.

Donación de órganos y tejidos: si usted es donante de órganos, podemos divulgar información médica a organizaciones que manejan la obtención de órganos o el trasplante de órganos, ojos o tejidos o a un banco de donación de órganos, según sea necesario para facilitar la donación y el trasplante de órganos o tejidos.

Militares y veteranos: si usted es miembro de las fuerzas armadas, podemos divulgar su información de salud según lo exijan las autoridades del comando militar. Además, si usted es personal militar extranjero, podemos divulgar su información de salud a la autoridad militar extranjera correspondiente.

Compensación de trabajadores: podemos divulgar información de salud sobre usted para compensación de trabajadores o programas similares.

Riesgos de salud pública: podemos divulgar información médica sobre usted para actividades de salud pública. Estas actividades generalmente incluyen lo siguiente: (i) prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades; (ii) informar nacimientos y defunciones; (iii) denunciar abuso o negligencia infantil; (iv) informar reacciones a medicamentos o problemas con productos, o notificar a las personas sobre retiros de productos que puedan estar usando, sujeto a la jurisdicción de la Administración de Alimentos y Medicamentos; (v) notificar a una persona que puede haber estado expuesta a una enfermedad o puede estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad o condición; y (vi) notificar a la autoridad gubernamental correspondiente si se cree que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. (Este último tipo de divulgación solo se hará si usted está de acuerdo, o según lo requiera o autorice la ley).

Actividades de supervisión de la salud: podemos divulgar información médica a una agencia de supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión pueden incluir, por ejemplo, auditorías, investigaciones, inspecciones y otorgamiento de licencias, y son necesarias para que el gobierno controle el sistema de atención médica, los programas gubernamentales y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles.

Cumplimiento de la ley: Podemos divulgar información de salud si así lo solicita un oficial de cumplimiento de la ley en las siguientes circunstancias:

(i) en respuesta a una orden judicial, solicitud administrativa autorizada por ley, citación, mandato judicial, citación o proceso similar;

(ii) para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida;

(iii) para reportar información sobre la víctima de un crimen si, bajo ciertas circunstancias limitadas, no podemos obtener el consentimiento de la persona;

(iv) para reportar información sobre una muerte que creemos que puede ser el resultado de una conducta delictiva;

(v) para reportar información sobre conducta criminal en Erie Family Health Centers; y

(vi) en circunstancias de emergencia, para denunciar un delito, la ubicación del delito o sus víctimas o la identidad, descripción o ubicación de la persona que cometió el delito.

Médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias: podemos divulgar información de salud a un forense o examinador médico. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte. También podemos divulgar información de salud sobre pacientes de Erie Family Health Centers a directores de funerarias según sea necesario para llevar a cabo sus deberes legales.

Funciones gubernamentales: la información sobre usted puede usarse y divulgarse para funciones gubernamentales especializadas, como la protección de funcionarios públicos o la presentación de informes a varias ramas de las fuerzas armadas.

Investigación: podemos usar y compartir su información de salud para ciertos tipos de investigación. Sin embargo, todos los proyectos de investigación están sujetos a un proceso de aprobación especial. También es posible que lo contactemos sobre proyectos de investigación para los que califica para participar.

Fines de recaudación de fondos: Es posible que nos comuniquemos con usted con el fin de recaudar fondos en beneficio de Erie Family Health Centers. Tiene derecho a optar por no recibir ninguna comunicación de recaudación de fondos recibida de, o en nombre de, Erie Family Health Centers. Para optar por no participar, llame a nuestro Departamento de Desarrollo al 312-432-7378 y lo colocaremos en una lista de "No contactar".

Según lo exija la ley: Divulgaremos su información de salud cuando así lo exija la ley federal, estatal o local.

Centros de salud familiar de Erie y OCHIN

Erie Family Health Centers es parte de un arreglo de atención médica organizado que incluye participantes en OCHIN. Una lista actualizada de los participantes de OCHIN está disponible en como socio comercial de Erie Family Health Centers. OCHIN proporciona tecnología de la información y servicios relacionados a Erie Family Health Centers y otros participantes de OCHIN. OCHIN también participa en actividades de evaluación y mejora de la calidad en nombre de sus participantes. Por ejemplo, OCHIN coordina las actividades de revisión clínica en nombre de las organizaciones participantes para establecer estándares de mejores prácticas y evaluar los beneficios clínicos que pueden derivarse del uso de sistemas de registros de salud electrónicos. OCHIN también ayuda a los participantes a trabajar en colaboración para mejorar la gestión de las derivaciones de pacientes internas y externas. Su información de salud personal puede ser compartida por Erie Family Health Centers con otros participantes de OCHIN o un intercambio de información de salud solo cuando sea necesario para el tratamiento médico o para los fines de las operaciones de atención médica del acuerdo de atención médica organizada. Las operaciones de atención médica pueden incluir, entre otras cosas, geocodificar su ubicación de residencia para mejorar los beneficios clínicos que recibe.

La información de salud personal puede incluir información médica pasada, presente y futura, así como información descrita en las Reglas de Privacidad. La información, en la medida en que se divulgue, se divulgará de conformidad con las Reglas de privacidad o cualquier otra ley aplicable, según se modifique ocasionalmente. Tiene derecho a cambiar de opinión y retirar este consentimiento, sin embargo, es posible que la información ya se haya proporcionado según lo permitido por usted. Este consentimiento permanecerá vigente hasta que usted lo revoque por escrito. Si lo solicita, se le proporcionará una lista de entidades a las que se ha divulgado su información.

Derechos adicionales

Este Aviso ha sido preparado para reflejar sus derechos bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico. Si la ley estatal le brinda un mayor acceso a la información, o brinda una mayor protección a esa información, que como se describe en esta política, entonces seguiremos las disposiciones de la ley estatal. Ejemplos de tales leyes estatales son la Ley de Confidencialidad de Salud Mental y Discapacidades del Desarrollo, la Ley de Confidencialidad del SIDA y la Ley de Privacidad de la Información Genética. Además, si una ley federal crea una mayor protección para la información descrita en esta Política, Erie Family Health Centers seguirá las disposiciones de dicha ley federal. Un ejemplo de una ley federal de este tipo es la Ley Federal de Tratamiento y Rehabilitación del Abuso de Drogas, Prevención, Tratamiento y Prevención Integral del Abuso de Alcohol y Alcoholismo de 1970.

Once completed, you can drop off the form at any Erie location, or mail it to:

Erie Family Health Center Humboldt Park
2750 W North Avenue
Chicago, Illinois 60647

You may also fax the form to 773.489.0789. The form can also be emailed to

For any questions regarding medical record requests, please call our Health Information Management department directly at 312.432.2055.

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